从CAR-T到流感疫苗：商保创新药目录首秀，谁能笑到最后？

“医保—商保—医院—药企—患者”终于“钉”在了一起。

8月12日，国家医保局同步公示了2025年国家基本医保目录与首版商保创新药目录的初步形式审查结果——基本医保目录534个品种通过，商保创新药目录121个品种在列。

值得注意的是，其中商保创新药目录通过初步形式审查的目录外产品中，有79款同时通过了基本目录和商保目录的形式审查，包括12款单抗、3款CAR-T疗法、1款 ADC、1款双抗、2款中成药等。

首次引入的商保创新药目录，将纳入创新程度高、具有显著临床获益，但超出保基本定位的创新药，是对基本医保目录的有效补充，并且把医保目录“保基本”和“促创新”这对多年未解的“冤家”，摆在了一个可操作的台面：医保目录保基本、商保目录促创新，高值创新药的价格从“谈判”走向“协商”，并辅以更严格的价格保密与“三除外”配套政策，让创新药进入医院与支付的链条变短、阻力变小。

随着初审名单进入公示期，最终的谈判/协商时间也不会太远了。

过去的24小时里，围绕商保创新药目录的讨论集中在两个方面。其一，在这份商保创新药目录初审名单里，有哪些产品值得特别关注，它们的申报路径折射出怎样的企业战略？其二，商保创新药目录到底能做什么、不能做什么，以及“医保—商保”二大目录之间真正“来电”还需要回答哪些关键问题？

一、谁在押注商保创新药目录：从天价疗法到一支疫苗

名单“照”出了几种典型产品的商业化路径和几类药企的战略选择。

在本土创新药阵营中，在医保目录中屡战屡败的“老将”选择再战。

天价CAR-T的集体亮相，是今年名单的另一个看点。阿基仑赛、纳基奥仑赛、瑞基奥仑赛、伊基奥仑赛、泽沃基奥仑赛共5款CAR-T进入商保创新药目录初审。它们是多年来支付端最难承接的超高值药物。单针百万级的价格长期让它们止步医保。

如复星凯特的阿基仑赛（奕凯达），作为国内最早上市的CAR-T之一，过去几年多次进入医保谈判初审名单但屡次冲击医保未果，如今在首版商保创新药目录中现身。这一次，以奕凯达为代表的五款国产CAR-T，不再与基本医保目录“碰碰凉”，而是在商保创新药目录找到一个“不用脚踝斩降价就能进院”的赛道。

不少跨国药企的进口创新药则展现了另一种姿态——直奔商保。名单里，不乏多款只申报了商保创新药目录的产品，强生的埃万妥双抗、诺和诺德的口服司美格鲁肽片、BMS的纳武利尤单抗、伊匹木单抗，以及卫材的阿尔茨海默病新药仑卡奈单抗等等，都是只申报并通过商保目录初审的代表。这背后是跨国药企在守住自身全球定价体系的选择。同时，商保创新药目录的“价格协商+保密机制”提供了价格回旋的空间，既避免了医保端的高压降价，又保住了海外参照定价的体系。

有人在商保目录里“千里走单骑”，也有人选择“对冲”。这一轮公示中，接近80个品种同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。按照规则，这些药会先进行医保谈判，如果失败，再转入商保协商。对于国产创新药来说，如果达不到医保降价的底线，还能有商保“兜底”。有分析认为，这是把准入、定价和进院不确定性风险分散，避免一次性押注医保谈判而全盘受挫。

名单中还有一位颇为意外的选手——江苏中慧元通的四价流感病毒亚单位疫苗，这是两大目录里唯一的预防用生物制品。企业在申报材料中直言，目录内尚无预防用生物制品，希望进入商保目录用于流感预防，尤其减轻慢病人群医保负担。

在这些“盘算”的背后，还有几个现实因素。商保端的协商并不对标医保的降幅强度，换来的不是以量换价，而是以政策换价——进院松绑、价格保密、支付接力。

让超过百款创新药申报商保创新药目录的原因，有人直言离不开“三除外”政策：进入商保创新药目录的产品明确不计入药占比、不纳入DRG/DIP病种核算、不纳入集采替代监测，让医院在使用高价创新药时少了几重顾虑。

事实上，商保的盘子并不大，2023年至2024年商业健康险对创新药的支付分别约74亿元和124亿元，惠民保虽覆盖广，但保费“天花板”明显、增长趋缓，能为创新药承担的赔付规模远小于医保的千亿级市场。这决定了商保目录不是创新药“放量”的解法。这一点上，监管层也明确鼓励创新药可以在商保阶段积累真实世界数据，作为日后医保谈判的证据与依托，“先商保、后医保”从口号变成可执行、可落地的制度。

二、商保创新药目录的能与不能

从2024年12月14日国家召开的全国医疗保障工作会议中，首次提出要探索形成丙类药目录，到2025年7月1日，国家医保局联合国家卫健委印发关于《支持创新药高质量发展的若干措施》的通知；再到7月10日国家医疗保障局公布关于《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》的发布，商保创新药目录这次是真的让“保基本—补创新”的支付分层落到台面。

“能进医保的优先医保，进不去的转入商保协商，并给医院‘三不纳入’的制度缓冲，让进院可行性显著提高。”一位长期关注医保政策的业内人士这样说道，双目录也给更多企业提供了先商保、后医保的桥梁，企业可以在商保阶段积累真实世界数据和药经模型，为下一轮医保谈判提供更可验证的证据。

但商保创新药目录不能做的，也同样清晰。前述人士表示，商保创新药目录不是全民普惠的第二个医保，不具有医保支付属性，只是推荐给商业健康保险采纳，保障水平因险种、地区、风控而异。惠民保覆盖虽广（截至2025年5月已覆盖30省、184个地级市；若算入省级通用版本，348城可享保障），但保费和赔付规模天然受限；要扩大可及性，还得靠百万医疗、特药险、中高端医疗等更大盘的产品协同。

而让业内颇为担心的还有“医保和商保真正协同地‘通上电’”“商保创新药目录能不能真正落地”等诸多问题。

其中，医保、医院、药企、保司之间的数据互信仍是短板。虽然从政策层面已经把“医保数据支持创新药研发与支付”写入方向，但要全面普及推广，让这份目录真的落地，也有不少药企代表持观望态度。

另外，在相关制度文件中明确了，商保创新药目录是“价格协商”，既然是协商就需要有可解释、可复制的框架，让不同地区和不同险种之间有一致的尺度。

对于商保创新药目录落地的另一重要环节——医院来说，支付系统如何并联医保与商保结算，特药配送和院内使用如何衔接，都关乎商保创新药目录落地后的医患体验。有商保专家认为，商保创新药品目录能否发挥出应有的作用，达到预期的目的，很大程度上取决于目录内药品在医院的实际使用状况。

若无法形成良好的协同机制，要么医院不积极使用，导致商保创新药目录形同虚设；要么医疗机构滥用药品，推高赔付率，造成亏损。商保公司应主动与医院对接，宣传目录内创新药，确保按协商价格采购、供应充足，并获取使用数据，包括病例、用量和疗效等，帮助医院合理用药。最好还能与医保局的信息系统打通，实现医保与商保数据互通和“一站式”结算，既便于掌握药品使用情况，也提升患者的服务体验。

这次能走通“最后一公里”吗？

虽然创新药在上市后通过谈判进入医保目录的数量越来越多、双通道政策也落地五年之久，但摆在台面上的一个依然没有解决的问题——医院准入，是创新药市场可及的最大“最后一公里”的挑战。在很多创新药企准入负责人眼中，医保、商保准入与支付的政策制度再好，如果无法突破这一瓶颈，也难以真正落地与惠民，让企业“寒了心”。

创新药进院的门槛是“药事委员会”的会议机制。创新药要进入医院药品目录，通常需要由药事会集体讨论与审批，然而很多医院召开频次极低，有的半年才开一次，有的甚至一年以上才开一次，导致新药进院严重滞后。

虽然如四川、广东等多地卫健委、医保局等主管部门已经明确医院应在创新药挂网后1个月内召开药事会、2个月内完成采购入院等时间要求，并且规定不得以形式上的指标限制（如药占比、药物目录数量、医保支付总额等）阻碍创新药入院，但掣肘依然存在。

长期以来，医院药品目录存在品种数量上限限制，如三级综合医院原则上不超过1500种、专科医院1200种等。这导致新增创新药进入需要踢出旧品种，形成“挤兑”效应，严重影响进院速度。

但即便进入了药事会的审议程序，医院仍可能以“药占比”“医保总额”“绩效考核压力”等为由限制使用创新药。虽然政策明确“国谈药不纳入药占比、DRG/DIP除外”，但地方执行有差异，医院面临基层财政压力、考核制度难以改造。更有甚者可能以“供应链管理费”“临床服务协议”“用药目录准入”为“筹码”与药企谈判或收取额外费用。

这也是商保创新药目录落地前，让创新药企业所担心的，政策虽然在推进，但医院端的准入环节，是创新药政策能否落地的杠杆。

政策端再次发力。今年7月国家医保局、国家卫生健康委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》，其中提出，推动创新药加快进入定点医药机构。鼓励医保定点医疗机构于药品目录更新公布后3个月内召开药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响创新药配备使用。医保目录内谈判药品和商保创新药目录内药品可不受“一品两规”限制。

解决“最后一公里”问题，需要政策的完善，也需要构建医院—医保—企业—商保之间的协作体系。如果进院这一环节无法优化，鼓励创新药的政策再多，也难真正惠及患者。

医保—商保双目录并进，有分析认为“最大的价值不在谁进了，而在于能不能真的落地”。产业界一直希冀的“保基本—促创新”的平衡，能不能真的从理念推到了可操作层面。

文章来源：E药经理人

原文链接： https://mp.weixin.qq.com/s/Ec1z8WAlkAdCklioPO8fQw

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