7月10日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等四份文件，正式拉开2025年医保目录调整的大幕。

与往年不同的是，首次同步设立了商业健康保险创新药品目录。自7月11日起至20日，符合条件的药品申报主体可通过国家医保服务平台进行网上申报，今年申报评审完全在线上完成，无需提交纸质材料。即“双轨制”：一边是“保基本”的国家医保，一边是“接高端”的商保新赛道。看似简单的目录扩容，背后却是创新药可及性与医保基金可持续之间旷日持久的拉锯战。

一、“双轨”不是分流，而是分层

基本医保的底线仍是“保基本”。目录不限治疗领域，儿童用药、罕见病用药的空白点成为重点填补对象，甚至取消了上市时间的硬性门槛；而临床价值低、容易被替代、常年断供的药品，则可能被请出目录。另一边，新设的商保目录瞄准的是“超基本”的高价值创新药——临床获益大、患者呼声高，但价格一时半会儿降不下来的品种，比如上市五年内的新分子实体、罕见病孤儿药，企业可以单投基本目录，也可以单投商保目录，甚至“双报”。如果专家认为某药两边都够格，先谈基本医保，谈不拢再转战商保，相当于给高价疗法上了一道“双保险”。CAR-T、ADC、基因疗法等动辄百万的治疗，终于不必再“一把梭哈”。

二、政策松绑，给创新药开“小灶”

为了让商保目录真正落地，配套政策罕见地松了绑：进入商保目录的药品，不计入基本医保自费率考核，也不纳入集采可替代监测；商业险理赔病例可不纳入按病种付费。一句话，创新药有了独立跑道。

价格端同样友好，1类新药触发续约降价时，可以申请重新谈判，降幅可以谈；连续八年待在谈判目录的药品直接转乙类；销量没超出企业预期200%的独家药，续约降幅减半；协议期内的品种还能申请扩大支付范围，签个补充协议即可。测算盘子从40亿元提到60亿元，连续两个协议期不调即转常规的时间延长到八年，给企业的信号很明确：先把药做出来，别急着砍价。

三、申报窗口开启，产业换挡倒计时

7月11日零点一过，系统瞬间涌入大量申报。申报细则中，目录外新药需在2020年1月1日至2025年6月30日获批；适应症重大变化药品需在此窗口期获药监部门批件；罕见病用药需明确标注国家卫健委罕见病目录中的适应症。

今年专家评审组新增了临床专业人员，以提升药品评价的专业性和公正性。评审流程上，8月至9月进入专家评审阶段，9月到10月进入谈判/竞价/价格协商阶段，预计11月将同时发布基本医保药品目录和商业保险药品目录。

对产业而言，“双轨制”将重构市场逻辑。大型药企凭借成熟管线更易受益于医保准入优化及国际市场拓展；中小型企业聚焦罕见病、儿童药等差异化领域时，商保目录提供新支付渠道。

而所有企业均需适应 “临床价值优先”导向，避免低效研发。

CAR-T细胞疗法成为检验新机制的试金石。据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年商业医疗险对CAR-T的赔付金额已突破1.9亿元，惠民保赔付超5600万元，疗效保险已成为其主要支付方式。

像药明巨诺、驯鹿生物等企业已明确表示将积极参与2025年医保和商保创新药目录申报工作。

四、从目录到药柜，还有几道关？

2024年，商业健康险保费收入虽突破9000亿元，但在全国卫生总费用中占比仍是个位数。如何把目录里的“纸面权益”变成患者手里的“真药”，考验的是保险公司的产品设计、医院药事会的准入速度，以及药企的价格策略。

商保目录更像“以政策换价格”的过渡方案：先把药纳入支付体系，再逐步通过市场竞争压价。

国家医保局已明确表示，将用药品追溯码把创新药支付全流程纳入监管，防止“挂名不供”或“低价套保”。更深层的挑战在于双目录如何衔接，基本医保守好普惠底线，商保目录撑起高端需求，两者之间既不能出现空白，也不能重复浪费。

随着今年11月基本医保目录与商保创新药目录的同步发布，那些曾被价格门槛阻挡在外的“高精尖”药物将第一次拥有合法、可持续的支付路径。真正的胜负手，在于商业保险能否在一年内跑通核保、理赔、风控全链条；医院能否打破“一品双规”旧习，让新药顺利进院；药企能否摆脱“一降到底”的路径依赖，用真实世界数据证明价值。

改革从来不是百米冲刺，下一棒，将交到商业保险公司、医院、药企和每一位参保人手中。只有当目录真正落地、理赔顺畅、医院敢开、患者敢用，才算跑完了第一程。

信息来源：

[1]《新增商保创新药目录！2025年医保目录调整启动》。新华社，2025-07-11

[2]《医保药品目录调整正式启幕，创新药迎“双轨制”新机遇》。21世纪经济报道，2025-07-12

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